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Richiesta di rimborso per visite specialistiche riservate a figli minori

MODULO RICHIESTA RIMBORSO PER VISITE SPECIALISTICHE RISERVATE AI FIGLI MINORI

Di seguito la nuova procedura online per poter compilare ed inviare il modulo di richiesta per visite specialistiche riservate ai figli minori. Si raccomanda, prima di compilare il modulo di rimborso, di leggere attentamente il regolamento

RICHIESTA RIMBORSO PER VISITE SPECIALISTICHE RISERVATE AI FIGLI MINORI

Contatti

Dati Anagrafici del socio Gargano Vita

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Dati Anagrafici del/la figlio/a minorenne

Inserisci qui i dati anagrafici

Visita effettuata e dettagli fattura

Spunta il tipo di visita ed inserisci i dati della relativa fattura

DICHIARA

 

nome e cognome

è stato sottoposto alle seguenti prestazioni sanitarie:

come da documentazione allegata:

2. Prescrizione del medico di base/specialista riportante la patologia/infortunio che ha causato la prestazione sanitaria
è possibile allegare fino a 5 documenti

Dati per il rimborso

inserisci il codice iban in modo da poter accreditare il rimborso per la visita effettuata

CHIEDE

Il risarcimento ai sensi del Regolamento Diarie e Sussidi a mezzo bonifico:

Inserire IBAN italiano di 27 caratteri
Per quanto riguarda il trattamento dei dati sensibili acquisiti o che saranno acquisiti in relazione alle prestazioni rese dalla Mutua (ad esempio dati dai quali possa desumersi lo stato di salute del figlio minore), sempre nei limiti in cui esso sia strumentale per le specifiche finalità perseguite dalle prestazioni da me richieste:
Il consenso è dato o negato dal sottoscritto per il figlio minore in qualità di genitore esercente la patria potestà.